Tratamiento de la hipertensión
La selección de un fármaco hipotensor adecuado para el prematuro y el neonato con nt plantea muchos problemas e incertidumbres. Los dilemas surgen de la necesidad de evaluar cuidadosamente los beneficios y los perjuicios tanto del potencial de desarrollo de complicaciones orgánicas en caso de tnt no tratada como de los posibles efectos secundarios del fármaco utilizado. El principio general de la terapia hipotensora en este grupo de edad se reduce a iniciar el tratamiento en circunstancias estrictamente definidas, habiendo eliminado primero las causas iatrogénicas de la tensión arterial elevada (dolor, fármacos inotrópicos, conductividad).

El tratamiento más seguro es la administración intravenosa de fármacos de acción corta (tabla 6). De este modo, se puede lograr el mejor control de la presión arterial, así como reducir el riesgo de hipotensión súbita incontrolada que, en consecuencia, puede provocar trastornos del riego sanguíneo del SNC, especialmente en los neonatos nacidos prematuramente, en los que los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral aún no están plenamente desarrollados. Aunque la forma más segura de administración del fármaco es la infusión intravenosa lenta, la administración del fármaco en bolo parece ser eficaz y estar justificada en algunos neonatos. La terapia hipotensora oral se reserva para los neonatos en buen estado general y tratados previamente con fármacos intravenosos (Tabla 7).

Debido a la falta de ensayos aleatorizados a largo plazo que evalúen la eficacia del tratamiento hipotensor en el grupo de edad más joven, la mayoría de las recomendaciones de los expertos se basan en observaciones clínicas. Según estas recomendaciones, no debe iniciarse el tratamiento en un recién nacido asintomático con valores de presión arterial entre el percentil 95 y el 99. Feld y Waz recomiendan iniciar el tratamiento hipotensor cuando los valores de presión arterial se sitúen por encima del percentil 99 o cuando se produzcan complicaciones orgánicas con presiones sanguíneas superiores al percentil 95. Sin embargo, no existen dudas sobre el inicio inmediato del tratamiento en caso de hipertensión grave que supere en un 30% los valores esperados para una edad determinada. Mientras que en los niños mayores las directrices del Informe del Grupo Especial 4 y las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión han definido claramente las indicaciones para iniciar el tratamiento antihipertensivo (hipertensión de segundo grado, hipertensión sintomática, presencia de daño orgánico), estas recomendaciones no funcionan bien en los grupos de edad más jóvenes. Esto se debe a la dificultad de clasificar la gravedad de la hipertensión en los neonatos, así como a la dificultad de evaluar los marcadores basales de daño orgánico (véase más arriba).

Un problema adicional de la terapia hipotensora en neonatos sigue siendo el hecho de que muchos fármacos hipotensores de uso común en adultos no están registrados para los grupos de edad más jóvenes, y existen pocos informes sobre su eficacia en los más pequeños. La regla general de la farmacoterapia en neonatos y lactantes se reduce a la selección del fármaco en función de la posible etiología de la nt y los trastornos concomitantes, y el tratamiento se inicia con las dosis más bajas posibles del fármaco.

Los diuréticos para el tratamiento de la nt en recién nacidos tienen un uso limitado, que se circunscribe a las afecciones con conductividad. Los diuréticos del asa (furosemida) utilizados en dosis tituladas gradualmente son los fármacos de elección en el síndrome de hiponatremia-hipertensión. En otras situaciones, especialmente en combinación con otros fármacos, pueden provocar una hipotensión incontrolada.
Los betabloqueantes, entre ellos el propranolol, presentan grandes beneficios y relativamente pocos efectos secundarios. Sin embargo, debido al efecto adicional de bloqueo de los receptores alfa y a la posibilidad de administración intravenosa, el labetalol parece ser una alternativa mucho mejor.
Los estudios de Flynn, y otros autores, han demostrado la eficacia del tratamiento intravenoso con bloqueantes de los canales de calcio en este grupo de edad. Entre éstos, el nicardipino es el más utilizado , y entre los fármacos en forma oral, el nifedipino y el amlodipino. Como estos fármacos relajan fuertemente la musculatura vascular y reducen la resistencia periférica, ofrecen el potencial de abolir la autorregulación del flujo cerebral y aumentar la hemorragia en el SNC y el tracto gastrointestinal. Es importante tener en cuenta el efecto rápido e imprevisible del nifedipino administrado en forma de gotas, que no debe utilizarse en esta forma. Por ello, en la actualidad se utilizan cada vez más las formas orales de amlodipino.

También existen informes sobre la eficacia del esmolol, el labetalol y el nitroprusiato sódico.

Entre los fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), los usos más comunes son el captopril utilizado por vía oral y el enalaprilat intravenoso. Sin embargo, cuando se utilizan inhibidores de la enzima convertidora, hay que tener cuidado con la posibilidad de inducir una hipotensión difícil de controlar, sobre todo con la administración intravenosa. El captopril, sin embargo, es el único bloqueante oral del sistema renina aprobado para su uso en neonatos. Por lo tanto, tiene un uso primario en casos de nt grave dependiente de la renina, por ejemplo, en la estenosis unilateral de la arteria renal cuando la nefrectomía es el tratamiento objetivo, en pacientes con coartación aórtica en el postoperatorio y en niños con nt dependiente de la renina. Otro problema importante en el uso generalizado de fármacos bloqueantes del SRAA es la cantidad relativamente pequeña de datos sobre el efecto del bloqueo del SRAA en neonatos y prematuros sobre la maduración y la función renal. Los informes aislados, aunque prueban la eficacia hipotensora de este grupo de fármacos, pero al mismo tiempo la posibilidad de alterar la maduración renal postnatal, parecen preocupantes. Según la opinión de los expertos, los inhibidores de la enzima convertidora, si es posible, no deben utilizarse hasta la semana 44 de edad postconcepcional. Otra complicación descrita de los inhibidores de la enzima convertidora es la insuficiencia renal aguda, especialmente tras la administración intravenosa de enalaprilat. Esto está relacionado, por un lado, con la dependencia del flujo renal en el neonato y el niño prematuro de los REAS y, por otro, con el efecto de los REAS sobre la maduración renal.

Como la nt en los neonatos es secundaria, el tratamiento quirúrgico es importante. Esto se aplica a la nt causada por tumores renales y abdominales, así como por patologías vasculares. En el caso de la coartación de la aorta y el síndrome aórtico medio, los procedimientos reconstructivos, tanto quirúrgicos como de vasodilatación percutánea, son de primordial importancia. En el tratamiento de la nt en la trombosis de la vena renal que conduce a la necrosis renal, la normotensión puede conseguirse generalmente con tratamiento farmacológico ad hoc, mientras que si la nt persiste, la nefrectomía es el tratamiento definitivo. Debido al pequeño diámetro de los vasos, la nefrectomía es también el tratamiento más común para la nt causada por estenosis de la arteria renal.

Evaluación de la eficacia del tratamiento hipotensor

Debido al riesgo relativamente elevado de efectos adversos de la farmacoterapia hipotensora en neonatos, así como al riesgo de complicaciones agudas o a distancia derivadas de un tratamiento tardío, deben utilizarse puntos de evaluación claramente definidos al iniciar el tratamiento hipotensor y evaluar su eficacia. Al igual que en los niños mayores, los criterios de eficacia del tratamiento incluyen el efecto hipotensor, la regresión del daño orgánico, la resolución de la causa subyacente de la nt y la consecuente consecución de la normotensión con la posibilidad de suspender los fármacos hipotensores. Los datos proporcionados por Peterson et al. muestran que los neonatos con nt a los que se inicia tratamiento hipotensor y tratamiento causal (generalmente cirugía) experimentan una regresión del daño orgánico relativamente rápida. Entre los neonatos con miocardiopatía hipertensiva que recibieron tratamiento causal o tratamiento hipotensor eficaz, se observó una normalización de la función ventricular izquierda en el 62-100% de los pacientes ya a los 8-9 días de tratamiento.

Pronóstico

Dado que el tratamiento causal (quirúrgico) es posible en la mayoría de los casos de nt neonatal, el pronóstico a corto plazo en este grupo de pacientes suele ser bueno y depende del diagnóstico principal. Sólo en un número limitado de casos, la nt puede persistir en etapas posteriores de la vida y requerir un tratamiento hipotensor continuado. Entre ellos se incluyen, por ejemplo, los casos de nt en el curso de una coartación de la aorta, en los que ni siquiera el tratamiento quirúrgico precoz evita por completo el riesgo de que la nt se manifieste en etapas posteriores de la vida, y las malformaciones congénitas del tracto urinario, en las que la masa de nefronas se reduce y puede desarrollarse una enfermedad renal crónica años más tarde. Otra carga que provoca el riesgo de desarrollar nt en el futuro son las complicaciones de la prematuridad y la distrofia intrauterina asociadas a la reducción congénita de la masa de nefronas, un efecto de la programación perinatal y del rápido aumento de peso.