La introducción tanto del primer fármaco antiepiléptico como de todos los posteriores debe ser gestionada por un neurólogo, las visitas ambulatorias suelen ser suficientes, pero en algunos casos puede ser necesario hospitalizar al niño para aplicar el tratamiento antiepiléptico. Como regla general, los fármacos antiepilépticos deben introducirse gradualmente comenzando con dosis bajas hasta llegar a las dosis objetivo o máximas toleradas por el paciente. En todos los casos, el principio debe ser utilizar las dosis más bajas posibles que controlen eficazmente las convulsiones. Al fin y al cabo, el objetivo principal del tratamiento de un paciente con epilepsia es controlar las crisis para que el desarrollo y el funcionamiento social del paciente puedan ser normales pero, por otro lado, los efectos secundarios de los fármacos deben reducirse al mínimo. Por lo tanto, si se ha logrado una reducción de las convulsiones tras la introducción de un fármaco concreto, pero se han producido efectos secundarios significativos, debe considerarse la posibilidad de suspender el fármaco. Algunas combinaciones de fármacos antiepilépticos son muy eficaces, pero pueden resultar tóxicas. Una combinación de este tipo es, por ejemplo, el VPA y la lamotrigina ( LTG), o el VPA y la CBZ.

En el curso de la terapia de la epilepsia, deben realizarse periódicamente pruebas de seguimiento en casos clínicamente justificados. El tipo de pruebas depende del tipo de síndrome epiléptico y del tratamiento utilizado. A veces es necesario controlar la concentración sérica del fármaco antiepiléptico en el paciente. Esto se justifica, por ejemplo, si hay sospechas de un tratamiento no sistemático (olvido de la toma del fármaco, retirada arbitraria del fármaco) o si hay sospechas de reacciones adversas al fármaco. Especialmente importante es la determinación de las concentraciones de fenitoína debido a sus efectos tóxicos. Otras pruebas bioquímicas, como las pruebas hepáticas, sólo deben realizarse si están justificadas.

El registro electroencefalográfico de un paciente sometido a tratamiento para la epilepsia también debe comprobarse cuando esté indicado. Una de esas indicaciones es que el tratamiento no haya sido eficaz.

Resumen

• El objetivo principal del tratamiento antiepiléptico es el control de las crisis en ausencia de efectos tóxicos de los fármacos antiepilépticos.
• En la mayoría de los casos, puede lograrse un control eficaz de las crisis con monoterapia.
• En la mayoría de los casos, los fármacos de primera línea son el VPA y la CBZ, con las excepciones del síndrome de West y las convulsiones neonatales.
• Cada fármaco debe introducirse gradualmente hasta alcanzar la dosis eficaz, no necesariamente la dosis máxima.
• Si el primer fármaco introducido es ineficaz, debe considerarse la retirada o la adición de un segundo fármaco.
• El uso de más fármacos antiepilépticos suele exacerbar los efectos secundarios sin proporcionar un mejor control de las crisis.
• El seguimiento sólo debe realizarse en casos clínicamente justificados.

Cuando se alcanza un periodo de remisión de varios años, normalmente 2-3 años, es decir, libre de crisis, puede considerarse la retirada del tratamiento. En la mayoría de los casos, los pacientes que logran rápidamente la resolución de las crisis con el tratamiento antiepiléptico tienen un bajo riesgo de recurrencia de las crisis al suspender gradualmente el tratamiento. La interrupción de la medicación para ciertos tipos de crisis, por ejemplo las crisis tónico-clónicas generalizadas o las mioclónicas, conlleva un alto riesgo de recurrencia de las crisis. Por otro lado, cuanto más largo sea el periodo transcurrido desde la retirada del fármaco, menor será el riesgo de recurrencia de las crisis, pero desgraciadamente esto no significa que no vayan a producirse nuevas crisis con meses o incluso años de diferencia. Un tema discutido con frecuencia es el registro del eeg y el riesgo de recurrencia de las crisis tras la retirada de la medicación. El tipo de cambios descritos en el eeg no es el factor más relevante para determinar si se pueden sustituir o no los fármacos. Al igual que en el diagnóstico de la epilepsia, el cuadro clínico, es decir, la presencia o ausencia de crisis epilépticas, es el factor más importante cuando se intenta suspender los fármacos antiepilépticos. El periodo de tiempo elegido para interrumpir la medicación también es importante: la adolescencia, por ejemplo, es un periodo desfavorable. La interrupción de los fármacos antiepilépticos nunca debe ser brusca - normalmente es necesaria una interrupción gradual durante un periodo de semanas o meses, siempre bajo la supervisión de un neurólogo.

Resumen

• La interrupción de los fármacos antiepilépticos es posible en algunos pacientes tras un periodo libre de crisis de 2-3 años.
• En cualquier caso, la reducción de las dosis de fármacos debe ser gradual y todo el proceso debe ser supervisado de cerca por un neurólogo.
• El registro eeg desempeña un papel importante en la decisión de interrumpir los fármacos antiepilépticos, pero no es el factor más importante.
• Ni siquiera el cumplimiento escrupuloso de todos los principios mencionados garantiza la interrupción segura del tratamiento y la ausencia de recaídas.

Si el tratamiento farmacológico durante varios años con dosis máximas seguras de antiepilépticos no produce una mejoría y un control satisfactorio de las crisis, puede ser necesario recurrir a métodos de tratamiento alternativos como la neurocirugía, la dieta cetogénica o un estimulador del nervio vago.