La mayoría de los clínicos opinan que el tratamiento antiepiléptico debe iniciarse en un niño tras una segunda convulsión febril y no provocada. Por lo tanto, las convulsiones febriles no están sujetas a esta regla, ya que no tienen el carácter de una crisis epiléptica. Los estudios clínicos también demuestran que el uso más precoz de fármacos antiepilépticos, por ejemplo, inmediatamente después de la primera crisis en la vida, no conlleva un mejor pronóstico en cuanto al control rápido de las crisis o el posible desarrollo de una epilepsia resistente a los fármacos. Por otro lado, si la primera crisis en la vida progresa a crisis en racimo, entonces el tratamiento antiepiléptico debe iniciarse inmediatamente sin esperar a que se produzca la siguiente crisis.

Conclusiones:

• La regla básica es introducir el tratamiento antiepiléptico tras la segunda crisis no mortal.
• Las excepciones son las crisis en racimo o el estado epiléptico, en cuyo caso es razonable introducir el tratamiento tras el primer incidente convulsivo.
• Administrar el tratamiento después de la primera crisis no mejora el pronóstico de cese de las crisis, pero puede exponer al niño al riesgo de efectos secundarios.

La elección del fármaco depende de varios factores, el más importante de los cuales es el tipo de crisis epiléptica y, posiblemente, el diagnóstico de un síndrome epiléptico específico. Los fármacos antiepilépticos se dividen actualmente en fármacos de primera, segunda y tercera línea, por lo que la norma es introducir uno de los fármacos de primera línea tras la segunda crisis epiléptica. Actualmente, el fármaco de primera línea de elección para las crisis generalizadas y los síndromes epilépticos con crisis generalizadas es el ácido valproico ( VPA), mientras que para las crisis focales y los síndromes con crisis focales ( parciales) es la carbamazepina (CBZ). Sin embargo, muchos estudios clínicos demuestran que ambos fármacos son igual de eficaces tanto en las crisis generalizadas como en las parciales. En los casos de niños con crisis de ausencia típicas, la etosuximida es el fármaco de primera elección, pero en la práctica, lo más frecuente es utilizar primero el VPA en estos pacientes y la etosuximida se utiliza a veces en terapia añadida, es decir, como fármaco de segunda línea. Un problema clínico y terapéutico completamente distinto es el síndrome de espasmo en flexión, o síndrome de West, en el que la vigabatrina ( VGB) en Europa y la hormona adrenocorticotrópica en EE.UU. son fármacos de primera línea. Para las convulsiones neonatales, el fármaco de elección es el fenobarbital.

En la mayoría de los pacientes, más del 70%, las convulsiones se controlan con éxito con uno de estos fármacos. Además, estos pacientes no suelen requerir hospitalización, sino sólo un seguimiento ambulatorio regular y exámenes periódicos. En cambio, la introducción de un segundo fármaco, es decir, el uso de la politerapia, produce una mejoría en otro 5-10% de los niños. El tratamiento con una combinación de tres o cuatro fármacos antiepilépticos sigue siendo controvertido. Según algunos autores, dicha terapia aumenta el riesgo de efectos secundarios y de posibles interacciones farmacológicas y no aporta una mejora real del funcionamiento del paciente ni un mejor control de las crisis.