El síndrome del intestino irritable puede aparecer ya en la infancia. El diagnóstico y tratamiento de esta afección suele plantear problemas a pediatras y médicos de cabecera. El autor de este artículo resume los principios prácticos del tratamiento de un niño con sospecha de síndrome del intestino irritable. En la primera parte del estudio se analizan las características clínicas típicas de la enfermedad y los principios del diagnóstico diferencial.
Diferenciación de
Muchas enfermedades orgánicas pueden dar síntomas similares al SII. Las principales enfermedades que el médico debe considerar en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal crónico combinado con trastornos de la defecación incluyen:
- Enfermedad inflamatoria intestinal-EII: enfermedad de Crohn,colitis ulcerosa)
Se trata de enfermedades que, al igual que la EII, se presentan con una frecuencia cada vez mayor en nuestro país (¡especialmente en el caso de la enfermedad de Crohn!). Pueden seguir un curso insidioso, imitando al SII. La sospecha de enfermedad de Crohn o de colitis ulcerosa debe despertarse por un hallazgo en un niño:
- Un desarrollo somático anormal (retraso del crecimiento y/o aumento de peso),
- síntomas extraintestinales (dolores articulares, iritis, boca aftosa, lesiones cutáneas),
- anemia,
- VSG y PCR elevadas,
- concentración sérica de hierro reducida,
- sangre en las heces.
La prueba concluyente en estas situaciones es la colonoscopia. Existen marcadores serológicos considerados bastante específicos de la IIE: los anticuerpos ANCA (contra el citoplasma de neutrófilos) y EACA (contra los antígenos Saccharomyces cerevisiae), pero sólo se realizan como pruebas de cribado y no pueden sustituir al examen endoscópico con recogida de secciones.
- Inflamación o ulceración en el divertículo de Meckel
Puede imitar en su curso a la colitis ulcerosa, provocando una anemia importante y heces con mezcla de sangre. Los antecedentes suelen ser más alarmantes que en un paciente típico con SII. La prueba que suele realizarse para revelar la presencia de un divertículo de Meckel es la gammagrafía abdominal con un trazador radioluminiscente captado por las células de la taza gástrica. El divertículo de Meckel contiene el utrículo gástrico, por lo que las gammagrafías revelan un segundo y pequeño punto de captación del trazador situado debajo del estómago. Por desgracia, se calcula que la sensibilidad de la gammagrafía es sólo del 60-70% (posibilidad de resultados falsos negativos). En estos casos, una laparoscopia exploratoria o una laparotomía son concluyentes.
- Enfermedad celíaca
La intolerancia al gluten persistente y determinada genéticamente puede presentarse con síntomas muy inespecíficos y escasos. El diagnóstico en adolescentes e incluso adultos es cada vez más frecuente. Estudios ingleses han demostrado que alrededor del 4% de los pacientes diagnosticados inicialmente de SII padecen en realidad enfermedad celíaca. Los síntomas abdominales inespecíficos (malestar, tendencia a la diarrea, hinchazón) en estos casos se deben a la atrofia vellositaria del intestino delgado.
La enfermedad celíaca debe sospecharse especialmente en pacientes con tasas de crecimiento bajas, niveles bajos de hemoglobina y hierro, tendencia a la diarrea y antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes. Los pacientes con enfermedad celíaca pueden presentar de forma coexistente deficiencia de IgA y lesiones cutáneas crónicas (enfermedad de Duhring).
Eldiagnóstico de la enfermedad celíaca requiere pruebas serológicas (anticuerpos antiendomisio- EMA, anticuerpos antirreticulina- ACR, contra la transglutaminasa tisular- tTG). Las pruebas serológicas positivas deben verificarse mediante biopsia del intestino delgado (endoscópica o con cápsula de Crosby). Atención: Un error cardinal es la inclusión "de prueba" de una dieta sin gluten sin realizar las pruebas anteriores. Tal procedimiento retrasa el diagnóstico correcto de la enfermedad celíaca y expone al niño a la necesidad de tres biopsias intestinales, en lugar de una, concluyente para el diagnóstico.
foto: panthermedia
- Hipolactasia/intolerancia a la lactosa
Síntomas similares al SII (distensión abdominal, dolor abdominal, diarrea) se dan en niños mayores de cinco años que, por predisposición genética, presentan una disminución de la actividad de la lactasa, una enzima perteneciente a las disacaridasas del cepillo de los enterocitos, que digiere la lactosa, el azúcar básico de la leche. El diagnóstico de esta afección se ve favorecido por una anamnesis que revele un aumento de las molestias tras ingerir alimentos lácteos. La prueba que confirma el diagnóstico es la prueba del hidrógeno en el aliento, es decir, la medición de la concentración de hidrógeno en el aire exhalado tras una dosis de prueba de lactosa (normalmente 50 g). La prueba de la hipolactasia es una concentración de hidrógeno superior a 20 ppm 2 horas después de la administración de lactosa.
- Además, debe tenerse en cuenta la posible existencia de las siguientes enfermedades en el niño:
- fibrosis quística
- alergias alimentarias
- pancreatitis aguda y crónica
- hepatitis aguda y crónica
- colelitiasis
- cálculos renales
tumores:
- tracto gastrointestinal (linfoma de células B, VIP-oma),
- ovarios,
- riñón (tumor de Wilms),
- neuroblastoma,
- hepatoblastoma.
Si se sospecha de forma significativa la presencia de una de estas enfermedades en un paciente, se requieren investigaciones especializadas. Los exámenes endoscópicos (gastroscopia, rectoscopia, colonoscopia) con evaluación histopatológica de las muestras y los exámenes de imagen (radiografía gastrointestinal con contraste, Eco, TC, RMN) desempeñan un papel especial. Algunas enfermedades pueden detectarse mediante pruebas diagnósticas específicas, como la prueba del sudor y las pruebas genéticas para la fibrosis quística o los niveles de alfafetoproteína para el hepatoblastoma.
Sin embargo, en la mayoría de los casos, los niños con SII no presentan ningún síntoma de alarma que sugiera la existencia de una enfermedad orgánica. En tales situaciones, está justificada la inclusión de un ensayo de tratamiento empírico. Existe una gama muy amplia de preparados farmacológicos con diferentes mecanismos de acción. El enfoque óptimo en un niño con SII parece ser probar un "tratamiento dirigido", es decir, adaptar la terapia de primera línea al mecanismo patogenético más probable asociado a las molestias del paciente. Esto, por supuesto, requiere conocer la posible etiopatogenia de la afección y conocer todo el espectro de preparados terapéuticos. La información sobre este tema se incluirá en la segunda parte del estudio.
