Las úlceras por presión son lesiones similares a las úlceras, inicialmente confinadas a la piel, pero que a medida que progresan alcanzan tejidos más profundos e incluso músculos o huesos. El mecanismo de formación de las úlceras por presión es complejo. Se cita como causa principal la compresión local de los tejidos más adherentes. Esto provoca la oclusión de la luz de los vasos sanguíneos, isquemia local, hipoxia y desnutrición de los tejidos, lo que reduce su capacidad regenerativa. Además, la reducción local de la velocidad del flujo sanguíneo exacerba la propensión a la formación de trombos, intensificando la cascada de respuesta inflamatoria e isquémica local.
Inicialmente, la alteración del flujo afecta a la microcirculación en las capas superficiales de la piel. El proceso observado en esta fase puede inhibirse eficazmente mediante una profilaxis adecuada y medidas terapéuticas locales tempranas. Si no se detecta precozmente, se inicia una necrosis tisular local en la zona de mayor presión gravitacional sobre el sustrato como consecuencia de una isquemia progresiva. Aparecen úlceras por presión profundas y penetrantes de difícil cicatrización, que a menudo sucumben a una infección secundaria, lo que dificulta aún más una terapia eficaz. Además de la presión, la infección y la isquemia local, la patogénesis de las úlceras por presión llama la atención sobre las fuerzas de fricción que dañan directamente la delicada piel del paciente.

Avance local

La clasificación de las úlceras por presión (escala de Torrence) divide todas las heridas por úlceras por presión en cinco categorías, según el grado de avance.

• I - enrojecimiento o eritema de la piel sin daños, el enrojecimiento se desvanece bajo una ligera presión del dedo que examina - la microcirculación no está dañada
• II - no desvanecimiento, enrojecimiento creciente, maceración superficial de la epidermis, los tejidos no ceden - el eritema no se desvanece, a veces se produce hinchazón de los tejidos circundantes, suele sentirse dolor intenso
• III - lesión profunda de todo el espesor de la piel hasta el límite con el tejido subcutáneo, rodeada de eritema grave y edema masivo, debido a posibles lesiones nerviosas, puede ser menos dolorosa, el fondo de la herida se llena de masas amarillas de tejido en desintegración o tejido de granulación rojo
• IV - la lesión ocupa tejido subcutáneo, tejido adiposo, músculo, incluso hueso, el paciente presenta a veces síntomas generales: fiebre, malestar general.
• V - necrosis penetrante avanzada, ulceración profunda que ocupa todo el espesor de los tejidos, masas desintegradoras de necrosis negra.

Predisposición

No todos los pacientes tumbados desarrollarán una úlcera por presión al mismo tiempo. De los factores clínicamente relevantes, llama la atención la cantidad y la duración de la presión sobre la piel, pero esto es individual. En algunos pacientes, ya una corta duración de la presión contribuye a la formación de úlceras por presión masivas y penetrantes.

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Como ya se ha mencionado, la inmovilización a largo plazo es la principal causa de las úlceras por presión. Se producen en las zonas más expuestas a la presión -donde las protuberancias óseas se encuentran muy cerca de los revestimientos cutáneos-, por lo que su localización varía en función de la posición corporal del paciente. En el caso de los pacientes tumbados boca arriba, las zonas de mayor riesgo son el sacro, las crestas ilíacas, las cúspides del talón, los codos, el occipucio y los omóplatos; en decúbito supino, la zona alrededor de la espinilla, la cresta femoral, la apófisis del hombro o las costillas, y la cabeza, según la posición. La posición abdominal es la más segura, pero esto no significa que el riesgo se elimine por completo: aquí se producen sobre todo en los dedos de los pies, la zona genital externa en los hombres, el pecho en las mujeres, la apófisis del hombro, el esternón, la frente o la barbilla. En posición sentada, la zona ciática corre peligro; en caso de errores de atención, pueden localizarse en cualquier región del cuerpo.

Se enumeran muchos factores que potencian aún más el riesgo de úlceras por presión. En los pacientes neurológicos, con incontinencia urinaria o fecal, las dificultades para mantener la higiene multiplican el riesgo tanto de formación como de infección secundaria de escaras. La falta reducida o total de sensibilidad (dolor, tacto, presión) deteriora el estado de alerta del paciente y da lugar a la formación involuntaria de úlceras por presión.
Otras enfermedades crónicas que predisponen a una peor cicatrización de las heridas son la diabetes, la aterosclerosis y las enfermedades autoinmunes tratadas con esteroides. Además, un mal estado general -caquexia, especialmente caquexia proteico-calórica- o, por otro lado, una obesidad importante generan las condiciones para una formación acelerada de úlceras por presión. Los pacientes obesos suelen desarrollar úlceras por presión en los pliegues cutáneos, que luego son difíciles de tratar y cuidar localmente. En la medida en que el paciente sea portador de patógenos de alarma, aumenta el riesgo de infección de la herida y se reduce la eficacia de la terapia antibiótica.

Los daños tisulares causados por traumatismos, también durante los procedimientos asistenciales, la colocación poco profesional del paciente, el movimiento forzado del cuerpo en el suelo (en lugar de trasladarlo) de forma que se produzcan ondulaciones de la piel y el tejido subcutáneo son factores que dependen del personal que atiende al paciente dependiente.