Investigaciones recientes sugieren que la causa de los problemas de fertilidad en algunas mujeres con endometriosis puede deberse a cambios anormales en la actividad del gen que codifica la proteína L-selectina durante el periodo fértil del ciclo menstrual. La disminución de los niveles de esta proteína puede tener un impacto significativo en la capacidad del embrión para implantarse en el endometrio. Los problemas para la correcta implantación del óvulo fecundado en mujeres con endometriosis pueden deberse a anomalías de la respuesta inmunitaria tanto humoral como celular.

Cuando una mujer se presenta en la consulta con dificultades primarias o secundarias para el embarazo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de una endometriosis coexistente. Una anamnesis exhaustiva permitirá orientar correctamente el diagnóstico.

Con una endometriosis coexistente, la paciente puede presentar molestias como:

• periodos menstruales dolorosos,
• dolor pélvico crónico,
• dolor durante el coito,
• dolor durante la defecación,
• ciclos cortos,
• sangrado menstrual prolongado,
• antecedentes de endometriosis en familiares,
• operaciones anteriores en el útero
• intervalo largo desde el último embarazo.

En caso de endometriosis, cambios como:

• cambios nodulares en los ligamentos sacro-uterinos,
• dolores por presión,
• quistes en los apéndices (mucho más frecuentes en el lado izquierdo),
• retroceso uterino persistente.

Tratamiento de la endometriosis

El correcto proceso de manejo terapéutico en las mujeres infértiles diagnosticadas de endometriosis sigue suscitando muchas dudas y controversias. Esto se debe a que es difícil establecer un régimen de manejo uniforme, debido a la variedad de los muchos factores que hay que tener en cuenta antes de determinar la terapia. En primer lugar, hay que tener en cuenta la edad de la paciente, la duración de la infertilidad, el estadio de la enfermedad o la presencia de síntomas concomitantes. La terapia debe adaptarse individualmente a cada mujer con endometriosis que tenga dificultades para quedarse embarazada.

Cuando la duración de la infertilidad es corta y la gravedad de la enfermedad es leve, se prefiere el tratamiento sintomático y la conducta expectante. En caso de infertilidad coexistente con endometriosis, no se recomienda el tratamiento hormonal, con gestágenos, danazol o análogos de la GnRH, ya que no hay pruebas de que el tratamiento farmacológico aumente la fertilidad. Se obtienen mejores resultados cuando se recurre al tratamiento quirúrgico, tanto si la ablación o escisión de los focos de endometriosis con liberación de adherencias se realiza por vía laparoscópica como durante una laparotomía tradicional. Se ha demostrado que esta modalidad de tratamiento puede mejorar las tasas de fertilidad incluso en casos de endometriosis de moderada a grave. El tratamiento de los focos de endometriosis también mejora las tasas de embarazo espontáneo.

Una opción terapéutica ventajosa para las mujeres infértiles con endometriosis es la tecnología de reproducción asistida (FIV - fecundación in vitro). Antes de proceder a la fecundación in vitro, se recomienda realizar una laparoscopia, durante la cual se extirpan los focos de endometriosis y las posibles adherencias. Si existen quistes endometriales de más de 4 cm, se recomienda su extirpación antes de proceder a la FIV. Tanto los quistes como los focos de endometriosis pueden dificultar el acceso al ovario para obtener un óvulo para la IVF. También existe un mayor riesgo de complicaciones como la rotura del quiste o una infección.

Manejo recomendado:

• Endometriosis de grado I/II: Antes de los 35 años: laparoscopia, estimulación de la ovulación, inseminación intrauterina. Después de los 35 años: laparoscopia, estimulación de la ovulación, inseminación intrauterina o programa FIV-ET.
• Endometriosis estadio III/IV - tratamiento quirúrgico, programa de fecundación in vitro.

Debido a la naturaleza multifactorial tanto de la endometriosis como de la infertilidad, sigue siendo difícil evaluar claramente el impacto de estas patologías entre sí. Los avances de la medicina y, en consecuencia, las posibilidades cada vez mayores de descubrir los mecanismos patoetiológicos de cada uno de los factores que influyen en la endometriosis y la infertilidad permiten conocer cada vez mejor la relación entre ellas. Aún quedan muchas preguntas por responder para comprender mejor estas patologías que tan a menudo coexisten, y desarrollar así regímenes de tratamiento que limiten el desarrollo de la enfermedad, combatan sus síntomas, así como aumenten el porcentaje de embarazos logrados en las mujeres que padecen endometriosis.